Anamnesebogen

① Persönliche Daten

Herzlich willkommen in der Praxis Medicus!Ihre Angaben helfen uns, Sie ganzheitlich zu verstehen. Alle Daten werden streng vertraulich behandelt und gemäß DSGVO gespeichert.

Personalien

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Geschlecht

Geburtsland

Anschrift

Straße & Hausnummer

PLZ

Ort

Land

Kontakt

Telefon (Festnetz)

Mobil

E-Mail *

Beruf & Familie

Beruf / Tätigkeit

Familienstand

Kinder (Anzahl)

Muttersprache / Sprachen

Krankenkasse

GKV oder PKV? *

Name der Krankenkasse *

Überweisende Praxis / Hausarzt

Name Hausarzt / Überweiser

Telefon Hausarzt

Überwiesen wegen

Körpermaße *

Gewicht (kg)

Größe (cm)

BMI

② Hauptbeschwerden & Körperkarten

Was führt Sie zu uns?Beschreiben Sie Ihre Beschwerden so genau wie möglich. Wann begann es? Wo genau? Wie fühlt es sich an?

Hauptbeschwerden

Körperliche Beschwerderegionen

Klicken Sie auf die Körperstelle, die Sie betrifft. Erneut klicken entfernt die Markierung.

Ganzkörper

Kopf / Hals

Arm / Hand

Bein / Fuß

Rücken

Die Figur zeigt Sie von vorne.
Ihre rechte Seite erscheint links im Bild.

Markierte Stellen:

Noch keine Markierungen.

Markierte Stellen:

Noch keine Markierungen.

Markierte Stellen:

Noch keine Markierungen.

Markierte Stellen:

Noch keine Markierungen.

Markierte Stellen:

Noch keine Markierungen.

Aktuelle Medikamente & Dauertherapie *

Bitte alle regelmäßig eingenommenen Medikamente angeben – oder bestätigen, dass Sie keine nehmen.

Ich nehme derzeit keine Medikamente

Medikament	Dosierung	Häufigkeit	Einnahme seit	Grund / Diagnose

Nahrungsergänzungsmittel / Supplements *

Bitte alle Supplements angeben – oder bestätigen, dass Sie keine nehmen.

Ich nehme derzeit keine Supplements

Produkt / Supplement	Dosierung	Häufigkeit	Einnahme seit	Ziel / Grund

③ Bekannte Erkrankungen

Welche Erkrankungen haben Sie bereits?Bitte ankreuzen was zutrifft – nach dem Ankreuzen erscheint ein Datumsfeld. Gerne so viel angeben wie Sie möchten, alle Angaben freiwillig.

Bekannte Erkrankungen

④ Operationen, Körperstatus & Befunde

Operationen & Krankenhausaufenthalte *

Bitte alle Operationen angeben – oder bestätigen, dass Sie noch nie operiert wurden.

Ich hatte noch nie eine Operation

Art der Operation	Körperregion	Datum	Krankenhaus / Klinik	Komplikationen

Körperstatus

Bereich	Beschaffenheit / Farbe	Häufigkeit / Menge	Auffälligkeiten
Urin
Stuhlgang
Nasenschleim
Ausfluss / Vaginal
Schweiß

Zahnstatus

1. Zustand aus der Legende wählen → 2. Zahn anklicken. Ein weiterer Klick zeigt das Datum-Feld.

✓ Gesund

Füllung

Krone

Wurzel-Beh.

Fehlend

Implantat

Brücke

↺ Reset

🦷 Zahnschema (FDI) – Oberkiefer

🦷 Zahnschema (FDI) – Unterkiefer

Anmerkungen zum Zahnstatus

⑤ Gynäkologie, Geburtshilfe & Familienanamnese

Gynäkologie

Erste Menstruation (Menarche)

Letzte Menstruation

Zyklus

Zyklusdauer (Tage)

Blutungsdauer (Tage)

Blutungsstärke

Beschwerden beim Zyklus

Dysmenorrhoe (Schmerzen)

PMS

Spotting (Zwischenblutungen)

Brustspannen

Migräne menstruell

Keine Beschwerden

Verhütungsmittel / Hormontherapie

Schwangerschaften & Geburten

Anzahl Schwangerschaften

Anzahl Geburten

Fehlgeburten / Aborte

Gynäkologische Besonderheiten

Bekannte gynäkologische Erkrankungen

Endometriose

PCOS

Myome

Zysten

Fibrome

HPV

Zervixdysplasie

Brusterkrankung

Unfruchtbarkeit

Letzte Krebsvorsorge

Familienanamnese

Bitte ankreuzen, welche Erkrankungen in Ihrer Familie (Eltern, Geschwister, Großeltern) vorkommen.

Ich habe die Familienanamnese vollständig ausgefüllt (ggf. keine bekannten Erkrankungen).

Belastende Lebensereignisse & Traumata

Gerne so viel teilen wie Sie möchten – alle Angaben sind freiwillig und vertraulich.

Eigene Geburt & Kindheit

Art der eigenen Geburt

Schwangerschaftswoche (wenn bekannt)

Besonderheiten bei eigener Geburt / Schwangerschaft der Mutter

Kindheitserkrankungen & Auffälligkeiten (Mehrfachauswahl – erscheint im Zeitstrahl)

Masern

Windpocken

Scharlach

Keuchhusten

Mumps

Röteln

Mittelohrentzündungen

Mandelentzündungen

Neurodermitis

Asthma

ADHS / ADS

Entwicklungsverzögerung

Krampfanfälle

Traumatische Erlebnisse

Operationen in Kindheit

Adoptiert

Unauffällige Kindheit

Sonstige Anmerkungen zur Kindheit

⑥ Lebensstil, Ernährung & Schlaf

Rauchen

Sonstiges (Shisha, E-Zigarette, Cannabis …)

Alkohol

Bevorzugte Getränke

Sport & Bewegung

Sitzen im Alltag (Büro/Auto)

Ernährung

Ernährungsform

Omnivore (alles)

Vegetarisch

Vegan

Pescetarisch

Mediterran

Low Carb / Keto

Intervallfasten

Halal

Kosher

Glutenfrei

Laktosefrei

Bekannte Unverträglichkeiten / Allergien (Nahrung)

Getränke & Flüssigkeitshaushalt

Getränk	Menge/Tag	Wann	Besonderheit

Schlaf

Schlafdauer (Stunden/Nacht)

Schlafqualität

Schlafen Sie alleine / Partner?

Schlafprobleme (Mehrfachauswahl möglich)

Einschlafschwierigkeiten

Durchschlafschwierigkeiten

Früherwachen

Schnarchen

Schlafapnoe

Albträume

Restless Legs

Keine Probleme

Stress & Belastung

Aktuelles Stressniveau (1–10)

Hauptquellen des Stresses (Mehrfachauswahl möglich)

💼 Beruf / Arbeit

👨‍👩‍👧 Familie / Beziehung

💰 Finanziell

🏥 Gesundheit / Krankheit

😔 Einsamkeit / Isolation

⚡ Existenzangst

😴 Schlafmangel

⏱ Überforderung / Zeitdruck

🕊 Trauer / Verlust

✅ Kein besonderer Stress

Bewältigungsstrategien / Entspannung

Meditation

Yoga

Sport

Natur / Spaziergänge

Musik

Lesen

Soziale Kontakte

Keine / weiß nicht

Umwelt & Arbeit

Berufliche Belastungen

Lärm

Chemikalien / Staub

Schichtarbeit

Bildschirmarbeit >6h

Schwere körperliche Arbeit

Emotionale Belastung

Keine besonderen Belastungen

Sonstige Angaben zum Lebensstil

⑦ Unani Temperamentstest – Mizaj-Bestimmung

Was ist Mizaj?In der Unani-Medizin beschreibt der Mizaj Ihr individuelles Körper- und Wesenstempament. Er entscheidet über Behandlung, Ernährung und Heilkräuter. Bitte beantworten Sie alle Fragen ehrlich nach Ihrem allgemeinen Empfinden – nicht nach dem aktuellen Befinden.

Zusatzangaben zum Körperbau

Körperbau

Körpertemperatur (subjektiv)

Weitere Anmerkungen zum Temperament

⑧ Ihr persönlicher Gesundheits-Zeitstrahl

ℹ️ Der Zeitstrahl wird automatisch aus Ihren Angaben erstellt und chronologisch sortiert. Datumsangaben können Sie direkt hier unten anpassen – Änderungen werden sofort im Formular übernommen. Sie können auch jederzeit zurückgehen und Daten ergänzen.

← Klicken Sie auf „Zeitstrahl erstellen".

⑨ Behandlungsvertrag, Datenschutz & Signatur

1. Behandlungsvertrag & Privatarztpraxis

Praxis Medicus ist eine Privatarztpraxis ohne Kassenzulassung (KV)
GKV-Patienten zahlen als Selbstzahler – keine Erstattung durch die Krankenkasse
PKV-Patienten klären Erstattung bitte vorab mit ihrer Versicherung
Ich beauftrage die Praxis mit medizinischen & naturheilkundlichen Leistungen (Allgemeinmedizin, Unani, Osteopathie, TCM, Ayurveda)

2. Abrechnung nach GOÄ & Kostenrahmen

Abrechnung nach GOÄ mit 3,5-fachem Steigerungsfaktor
Kosten je Konsultation ab ca. 200 € je nach Leistungsumfang
Material- und Laborleistungen werden ggf. gesondert ausgewiesen
Zahlung: bar · EC-Karte · Überweisung (14 Tage Zahlungsziel)

3. Ausfallhonorar & Zahlungsverzug

Absage < 24 h oder Nichterscheinen: Ausfallhonorar 90 €
Zahlungsverzug: 5 € pro Mahnung + gesetzliche Verzugszinsen
Nach 2 Mahnungen: Übergabe an Inkassobüro

4. Datenschutzerklärung gemäß Art. 13 DSGVO

Verantwortlicher: Mohamad Adam M.D./D.O., Praxis Medicus Frankfurt
Zweck: Behandlung, Dokumentation & Abrechnung; ggf. anonymisierte Qualitätsanalyse
Rechtsgrundlage: Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i.V.m. § 22 Abs. 1 Nr. 1b BDSG
Aufbewahrung: 10 Jahre nach letzter Behandlung (§ 630f BGB)
Keine Weitergabe an Dritte ohne Einwilligung (außer gesetzlich vorgeschrieben)
Ihre Rechte: Auskunft (Art. 15) · Berichtigung (Art. 16) · Löschung (Art. 17) · Einschränkung (Art. 18) · Übertragbarkeit (Art. 20) · Widerspruch (Art. 21) · Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde

5. Einsatz von Künstlicher Intelligenz (KI)

KI-gestützte Systeme unterstützen Patientenaufnahme & anonymisierte Auswertung
Die KI trifft keine eigenständigen medizinischen Entscheidungen – alle Diagnosen verbleiben beim Arzt
Daten werden für KI-Analysen vollständig anonymisiert (kein Name, keine Adresse)
Verarbeitung ausschließlich auf DSGVO-konformen EU-Servern · Einwilligung freiwillig & widerrufbar

Einwilligungen

Ich habe den Behandlungsvertrag gelesen, stimme den Konditionen zu und bin mir bewusst, dass die Behandlungskosten von mir selbst zu tragen sind. * Ich willige in die Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten zur Behandlung und Dokumentation ein und habe die Datenschutzerklärung gelesen. * Ich willige zusätzlich in die anonymisierte KI-gestützte Auswertung meiner Daten zur Qualitätssicherung ein. (freiwillig)

Rechnungsversand *

Sie haben die Möglichkeit, nach der Behandlung direkt zu zahlen – bar oder EC. Wie möchten Sie Ihre Rechnung erhalten? (Mehrfachauswahl möglich)

Digitale Rechnung per E-Mail Ausgedruckt mitgenommen

Ort & Datum

Ort *

Datum *

Unterschrift des Patienten *

Bitte unterschreiben Sie mit dem Finger / Maus im Feld unten.

Die digitale Signatur gilt als rechtsverbindlich mit automatischem Zeitstempel.

🔒 Dieses Formular wird lokal gespeichert oder als PDF heruntergeladen – es wird kein Daten-Upload vorgenommen. DSGVO-konform.

⑩ Zusammenfassung & Kontrolle

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben. Klicken Sie auf Bearbeiten, um einen Bereich zu korrigieren — danach kehren Sie automatisch hierher zurück.

✅ Alles korrekt? Klicken Sie auf „✔ Formular abschließen" unten — danach wird das PDF erstellt.

① Persönliche Daten

Personalien

Anschrift

Kontakt

Beruf & Familie

Krankenkasse

Überweisende Praxis / Hausarzt

Körpermaße *

② Hauptbeschwerden & Körperkarten

Hauptbeschwerden

Körperliche Beschwerderegionen

Aktuelle Medikamente & Dauertherapie *

Nahrungsergänzungsmittel / Supplements *

③ Bekannte Erkrankungen

Bekannte Erkrankungen

④ Operationen, Körperstatus & Befunde

Operationen & Krankenhausaufenthalte *

Körperstatus

Zahnstatus

⑤ Gynäkologie, Geburtshilfe & Familienanamnese

Gynäkologie

Schwangerschaften & Geburten

Gynäkologische Besonderheiten

Familienanamnese

Belastende Lebensereignisse & Traumata

Eigene Geburt & Kindheit

⑥ Lebensstil, Ernährung & Schlaf

Rauchen

Alkohol

Sport & Bewegung

Ernährung

Getränke & Flüssigkeitshaushalt

Schlaf

Stress & Belastung

Umwelt & Arbeit

⑦ Unani Temperamentstest – Mizaj-Bestimmung

Zusatzangaben zum Körperbau

⑧ Ihr persönlicher Gesundheits-Zeitstrahl

⑨ Behandlungsvertrag, Datenschutz & Signatur

Einwilligungen

Rechnungsversand *

Ort & Datum

Unterschrift des Patienten *

⑩ Zusammenfassung & Kontrolle

Vielen Dank!